4 ECO - OSWIADCZENIE O ZWOLNIENIU Z TAJ LEKARSKIEJ, NIEZBĘDNE DOKUMENTY

[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Oświadczenie o zwolnieniu z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej

Imię i nazwisko: ....................................................................................................................................................................

Dała urodzenia: ....................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania: ............................................................................................................................................................

Dotyczy wypadku z dnia: ......................................................................................................................................................

Niniejszym zwalniam z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej Pana/Panią dr med.:

..............................................................................................................................................................................................

              Wyrażam zgodę na udzielenie wszelkich informacji dotyczących moich obrażeń powypadkowych, przy założeniu, że umocowanemu przeze mnie adwokatowi udostępnione zostaną kopie, wzgl. odpisy protokołów, zaświadczeń, opinii lekarskich.

………………......................................……., dnia ……………………. r.                      ....….......................................…………

                                                                                                                                  podpis